Resumen Clase 01

Introducción a la Historia Clínica Obstétrica

La historia obstétrica actual incluye detalles básicos del embarazo en curso, como nombre, edad, ocupación, estado civil, gravidez (número de embarazos incluyendo el actual) y paridad (número de nacimientos después de las 24 semanas). Se enfatiza la importancia de discutir información sensible con respeto y confidencialidad, especialmente temas como violencia doméstica. Siempre se recomienda un intérprete oficial si es necesario, preferiblemente no un familiar.

Cálculo de la Fecha Probable de Parto (FPP)

Se revisaron reglas clásicas para estimar la FPP a partir de la última menstruación (FUM):

• Regla de Naegele: FUM + 7 días - 3 meses.
• Regla de Pinard: TFUM + 10 días - 3 meses (TFUM: día que terminó la última menstruación).
• Regla de Wahl: FUM + 10 días - 3 meses.

Los escaneos de datación entre las 8 y 13 semanas son más confiables que la FUM para confirmar la edad gestacional. Se debe indagar sobre ciclos largos/irregulares o uso reciente de anticonceptivos orales combinados (COCP), ya que afectan la validez del cálculo.

Fórmula Obstétrica (Ga Pb c d e)

Esta es una manera universal de resumir antecedentes obstétricos:

• G: Gravidez (gestaciones totales sumando la actual).
• P: Paridad (partos a término).
• b: Partos pretérmino.
• c: Gestaciones frustradas (abortos, ectópicos).
• d: Hijos vivos actualmente.
• e: Muertes (neonatales).

Ejemplo: Una mujer en su 4to embarazo con 1 parto normal a término, 1 terminación a 9 semanas y 1 aborto a 16 semanas sería gravidez 4, paridad 1+2.

Historia Obstétrica Pasada y Otros Aspectos Relevantes

La historia debe cubrir:

• Detalles de embarazos previos (incluyendo abortos y terminaciones), duración de la gestación, lugar y modo de parto, peso y sexo del bebé, vida fetal/neonatal y complicaciones (ej. distocia de hombros, hemorragia posparto).
• Historia ginecológica/médica/quirúrgica: Método anticonceptivo previo, condiciones como hipertensión o diabetes, cirugías previas.
• Historia de drogas y alergias: Medicamentos actuales, alergias (ej. anafilaxia).
• Historia familiar: Enfermedades hereditarias, trastornos hipertensivos, diabetes, malformaciones congénitas.
• Historia social: Tabaquismo, abuso de alcohol/drogas, planes de lactancia, arreglos de cuidado infantil, detección de violencia doméstica.

La historia pasada influye en el manejo actual, como complicaciones intraparto o posparto.

Examen Físico Obstétrico

En la visita inicial, se realiza un examen físico completo:

• Inspección abdominal: Tamaño aparente del abdomen, asimetría, signos cutáneos de embarazo (linea nigra, estrías gravídicas purpúreas), venas superficiales, cicatrices quirúrgicas.
• Palpación: Altura del fondo uterino (SFH) >20 semanas, estimación de fetos múltiples, lie fetal, presentación (cabeza o breech), compromiso.
• Auscultación: Latido fetal (FH) con Doppler ultrasónico desde ~12 semanas o Pinard desde ~24 semanas. La tasa normal es 110-160 lpm; las madres a menudo disfrutan escucharlo.

Anatomía de la Pelvis 

Esta sección detalla la estructura ósea, muscular y ligamentosa de la pelvis femenina, adaptada para el parto:

• Estructura ósea: La pelvis femenina es más ancha y menos profunda que la masculina, con un anillo formado por dos huesos innominados (ilio, isquion, pubis) y el sacro. Difiere del hombre en forma (corazón vs. óvalo), curvatura sacra y salida más amplia. Hay cuatro tipos: ginecoide (ideal para parto), androide, antropoide y platipeloide.
• Músculos y ligamentos: Incluye el elevador del ano y coccígeo para soporte; ligamentos como sacroespinoso, sacrotuberoso, iliolumbar y sacroilíaco ventral/dorsal. Estos proporcionan estabilidad y dilatación durante el parto.
• Diámetros pélvicos: Entrada (11-13.5 cm transverso, 11 cm conjugado), plano medio (circular, 12 cm) y salida (11 cm intertuberosa). La evaluación de "adecuación pélvica" no discrimina bien el parto vaginal; se usa CT/MRI solo si hay anormalidades. La pelvis ideal: oval, cavidad superficial, espinas isquiáticas no prominentes, arco subpúbico >90°.

Cambios Endocrinos 

Se explican los cambios hormonales que sostienen el embarazo:

• Progesterona: Producida por el cuerpo lúteo hasta 35 días, luego por la placenta. Relaja músculos lisos (intestino, útero) y previene parto prematuro.
• Estrógenos (principalmente estriol, 90%): Aumentan flujo sanguíneo uterino/mamario, sensibilidad miometrial, retención de agua/proteínas y receptores de oxitocina.
• Lactógeno placentario humano (hPL): Similar a la hormona del crecimiento; modifica metabolismo para suministrar energía al feto (↑ insulina, ↓ periférica, libera ácidos grasos).
• Hipófisis: Se agranda; ↑ prolactina (estimulada por estrógenos), ↓ gonadotropinas; oxitocina del lóbulo posterior durante parto y lactancia.
• Tiroides: Glándula agrandada; ↑ aclaramiento de yodo, TBG duplica T3/T4 totales; TSH ↓ ligeramente temprano; T3/T4 cruzan placenta, anticuerpos pueden afectar feto.

Cambios Hemodinámicos

• Volumen plasmático: ↑ 10-15% a 6-12 semanas, hasta 30-34 semanas; total +1100-1600 mL (plasma 4700-5200 mL).
• Volumen eritrocitario: ↑ de 1400 a 1640 mL (18%); con suplementos, ↑ 30%. Discrepancia causa "anemia fisiológica" (↓ Hb, hematocrito, eritrocitos en 2° trimestre).
• Células blancas: ↑ neutrófilos (pico 32 semanas), eosinófilos/basófilos constantes, monocitos/linfocitos ↓ (inmunidad deprimida).
• Plaquetas: ↓ ligeramente; función inalterada.
• Coagulación: ↑ factores (fibrinógeno); estado hipercoagulable.
• Eritrosedimentación: ↑ hasta 4 veces por fibrinógeno.

Anemia en la Gestación 

• Definida como Hb <11 g/dL (1°/3° trimestre) o <10.5 g/dL (2° trimestre). (Referencia: Revista de estudiantes de medicina, UIS, Colombia, 2013).
• Conteo leucocitario: ↑ de 3.5-9.1 x10^9/L (no embarazada) a 5.7-13.6 (1° trimestre), hasta 5.6-16.9 (3°).

Cambios Cardiorrespiratorios 

• Cardiovasculares: ↑ gasto cardíaco (5 a 6.5 L/min, +15 latidos/min pulso); ↑ volumen sistólico (10%) por inyecciones de sangre del intervalo; corazón/diagrama desplazados ↑; hipertrofia muscular.
• Presión arterial: ↓ resistencia periférica (50%, vasodilatación prostaglandinas); ↓ diastólica (10-20 mmHg) a término; hipotensión supina por compresión aórtica/vena cava.
• Respiratorios: Ángulo intercostal ↑ (68° a 103°); ↑ volumen tidal (500-700 mL, progesterona); ↑ capacidad inspiratoria/reserva; tasa respiratoria ↑ ligeramente; disnea común; ↓ pCO2 para descarga fetal CO2.

Tracto Genital y Mamas 

• Útero: ↑ peso (70g a 1000g), hipertrofia muscular; flujo sanguíneo ↑ (50 a 500-700 mL/min); divide en cervix, istmo (desarrolla segmento inferior), cuerpo (corpus uteri).
• Cervix: Hipertrofia colágeno/glandulas; moco profuso forma tapón; ↑ descarga vaginal; epitelio prolifera/desclama.
• Vagina: ↑ vascularidad (tejido azulado); estrógenos estimulan glicógeno; lactobacilos ↓ pH con ácido láctico, protegiendo infecciones.
• Mamas: Ductos/alveolos crecen (estrógenos/progesterona/prolactina); colostrum expresable 3-4 meses; prolactina bloqueada por estrógenos/progesterona hasta parto; succión libera oxitocina para eyección leche.

Otros Cambios 

• Tracto urinario: Riñones ↑ 1 cm; dilatación cálices/pelvis/ureteres (1° trimestre); reflujo vesicoureteral; músculo vejiga relaja (estasis ↑ infecciones); ↑ aclaramiento ácido úrico (12-20 mmol/L); flujo renal ↑ 30-50%; ↑ GFR (urea/creatinina ↓); creatinina normal puede indicar deterioro.
• Sistema alimentario: Esfínter esofágico relaja (presión abdominal ↑ → reflujo/acidez); motilidad gástrica ↓, secreción ↓ (vaciado demorado); motilidad intestinal ↓ (posible ↑ sodio/agua → constipación).
• Piel: Pigmentación (linea nigra, pezones, areolas, cloasma); eritema palmar/varices araña comunes; estrías por disrupción colágeno (efecto adrenocortical + estrés piel).