Resumen Clase 03

Trabajo de Parto

1. Definiciones y Etapas del Trabajo de Parto

El trabajo de parto se define como el proceso por el cual el feto es expulsado después de la 24ª semana de gestación, involucrando contracciones uterinas regulares, borrado y dilatación cervical, ruptura de membranas, descenso fetal, nacimiento y expulsión de la placenta y membranas.

• Etapas del parto (según Friedman y perspectivas contemporáneas):
  • Primera etapa: Comienza con contracciones regulares hasta la dilatación cervical completa (10 cm). Se divide en fase latente (dilatación lenta hasta 5-6 cm, duración variable: 6-20 horas en nulíparas, 4-14 horas en multíparas) y fase activa (dilatación rápida de 5-6 cm a 10 cm, 3-5 cm/hora). Anomalías incluyen prolapso prolongado (>20 horas en nulíparas) o detención (sin progreso).
  • Segunda etapa: Dilatación completa hasta el nacimiento del feto (duración: hasta 3 horas en nulíparas, 2 horas en multíparas). Involucra descenso fetal, rotación y expulsión.
  • Tercera etapa: Nacimiento del feto hasta expulsión de la placenta (duración normal: <30 minutos).

Etapa	Duración Promedio (Horas) - Nulíparas	Duración Promedio (Horas) - Multíparas
Primera (Latente)	8.6	5.3
Primera (Activa)	4.9	2.4
Segunda	0.9	0.3
Tercera	0.1	0.1

• Braxton Hicks: Contracciones irregulares, no progresivas, comunes después de las 30 semanas, diferenciadas del parto verdadero por su falta de dolor progresivo y dilatación.

2. Mecanismos del Parto

El mecanismo describe el paso del feto a través de la pelvis materna en una presentación cefálica normal (95% de los casos):

• Encaje y descenso: La cabeza fetal entra en la pelvis en posición occípito-transversa con flexión.
• Rotación interna: La cabeza rota hacia occípito-anterior al nivel del isquio.
• Coronación y extensión: La cabeza se extiende al salir.
• Restitución y rotación externa: La cabeza rota para alinear los hombros.
• Expulsión de hombros y cuerpo.

En presentaciones anormales (5%), como podálica (3%) o transversa (1%), se requiere manejo especial, como cesárea.

3. Posiciones, Presentaciones y Actitudes Fetales

• Posición: Relación del dorso fetal con el lado materno (longitudinal 99%, oblicua/transversa <1%).
• Presentación: Parte fetal que entra primero en el canal del parto. Cefálica (95%, vértice normal), podálica (3-4%, completa/incompleta), tronco/hombro (<1%).
• Actitud: Relación de las partes fetales (flexión normal en cefálica; deflexión en frente/cara).

Presentación	Diámetro	Frecuencia	Punto de Reparo
Vértice	Suboccipito-bregmático	95%	Occipucio
Bregma	Occipito-frontal	<1%	Bregma
Frente	Occipito-mentoniano	1/1,000	Nariz
Cara	Submento-bregmático	2-3/1,000	Mentón
Podálica	Bitrocantérico	2%	Sacro
Tronco	------------	1,5%	Acromion

• Presentación cefálica deflectada: Ocurre cuando la cabeza no flexiona completamente, presentando frente o cara. Frecuente en multiparidad, pelvis estrecha o feto grande. Puede requerir cesárea si no progresa.

4. Monitoreo y Anomalías en el Trabajo de Parto

• Partograma: Herramienta para monitorear progreso (dilatación vs. tiempo). Línea de alerta indica progreso lento (<1 cm/4 horas en fase activa).
• Progreso lento: Causas incluyen malposición fetal, pelvis inadecuada, contracciones ineficaces. Manejo: amniotomía, oxitocina, cesárea si falla.
• Inducción del parto (IOL): Usada en post-término (>41 semanas), IOL exitosa en 80%. Métodos: prostaglandinas, oxitocina, ruptura de membranas. Riesgos: hiperestimulación, distress fetal.

5. Puerperio Normal y Patológico

El puerperio es el período postparto (hasta 6 semanas), involucrando recuperación anatómica y fisiológica.

• Cambios normales:
  • Útero: Involución de 1,000 g a 50-100 g en 6 semanas. Lochia (sangrado) cambia de roja a blanca.
  • Cérvix: Cierra en 2 semanas.
  • Vagina: Regresa a estado pre-embarazo en 3-6 semanas.
  • Mamas: Lactogénesis, producción de calostro y leche.
  • Ovario: Ovulación regresa en 6-8 semanas si no lacta.
• Cambios fisiológicos: Pérdida de peso (5-6 kg inicial), diuresis, regreso hormonal.
• Patológico:
  • Hemorragia postparto (PPH): Pérdida >500 mL (vaginal) o >1,000 mL (cesárea). Causas: atonía uterina (80%), trauma, retención placentaria. Riesgos: multiparidad, macrosomía, IOL. Manejo: oxitocina, masaje uterino, cirugía si falla.
  • Infecciones: Endometritis (fiebre, dolor uterino), mastitis (dolor mamario, fiebre), tromboflebitis pélvica. Tratamiento: antibióticos (ampicilina + gentamicina + clindamicina).
  • Otras: Trombosis venosa, depresión postparto.

Complicación	Frecuencia	Tratamiento Principal
Hemorragia PPH	5-10%	Oxitocina, masaje uterino, cirugía
Endometritis	1-3%	Antibióticos IV (triple terapia)
Mastitis	2-10%	Dicloxacilina o cefalexina, drenaje
Infección herida cesárea	5%	Antibióticos, drenaje

6. Manejo de Emergencias Obstétricas

Esta sección aborda las complicaciones críticas durante y después del parto, con enfoque en la hemorragia postparto (PPH), infecciones, distocias y protocolos de respuesta rápida. Se basa en los "4 Ts" (Tono, Trauma, Tejido, Trombina) para clasificar causas de PPH, y se incluyen recomendaciones de manejo multidisciplinario.

• Hemorragia Postparto (PPH): Definida como pérdida sanguínea >500 mL en parto vaginal o >1.000 mL en cesárea. Es la principal causa de mortalidad materna global (>75.000 muertes/año), con incidencia del 2-11% en el Reino Unido (a menudo post-cesárea). Causas principales:
  • Tono (atonía uterina, 80%): Fallo en la contracción efectiva post-entrega. Factores: útero sobredistendido (gemelos, polihidramnios), parto prolongado, inducción con oxitocina, multiparidad (>4), placenta baja, anestesia general.
  • Trauma (15%): Desgarros genitales, episiotomía, inversión/rutura uterina, trauma cervical/vaginal.
  • Tejido: Placenta retenida/accreta (ver espectro de accretismo placentario, p. 142), retención de productos.
  • Trombina: Trastornos de coagulación (preeclampsia, abrupción, sepsis, enfermedad hepática).

Causas de PPH	Ejemplos	Frecuencia Aproximada
Tono (Atonía)	Útero sobredistendido, parto prolongado, oxitocina	80%
Trauma	Desgarros, inversión uterina	15%
Tejido	Placenta retenida, accretismo	Variable
Trombina	Coagulopatías, sepsis	Rara, pero grave

• Factores de Riesgo:
  • Antenatales: PPH previa, placenta retenida, Hb <8,5 g/dL al inicio del parto, multiparidad (>4), APH, sobredistensión uterina (múltiples, polihidramnios), anomalías uterinas/fibroides, placenta baja, edad materna >35 años, BMI bajo/anemia requerida.
  • Intraparto: Inducción (IOL), parto prolongado (1ª, 2ª o 3ª etapa), uso de oxitocina, parto precipitado, parto vaginal operatorio, cesárea.
• Evaluación y Diagnóstico: Monitoreo vital (pulso, PA, temperatura), estimación de pérdida sanguínea (visual o cuantitativa). Signos de shock: taquicardia, hipotensión, oliguria. Examen abdominal (útero blando), vaginal (desgarros, placenta retenida). Pruebas: hemograma, coagulación, grupo sanguíneo.
• Manejo Inicial (Protocolo "Clave Roja" para Shock Hipovolémico):
  • Resucitación: ABC (vía aérea, respiración, circulación). Oxígeno, 2 vías venosas grandes, fluidos IV (cristaloides hasta 2 L), transfusiones (sangre O Rh-, concentrados eritrocitarios si Hb <7 g/dL).
  • Medidas Específicas:
    • Masaje uterino bimanual.
    • Uterotónicos: Oxitocina (10 UI IM/IV), ergometrina (0,5 mg IM/IV), misoprostol (800-1.000 mcg rectal), carboprost (250 mcg IM cada 15 min, máx. 2 mg).
    • Si persiste: balón intrauterino (Bakri), ligadura arterial, histerectomía.
  • Equipo multidisciplinario: obstetra, anestesista, hematólogo, enfermería. Transferir a UCI si inestable.
• Otras Emergencias:
  • Infecciones Puerperales: Endometritis (fiebre >39°C, fondo uterino sensible), mastitis (dolor mamario, fiebre). Tratamiento: antibióticos IV (ampicilina 2 g/6 h + gentamicina 5-7 mg/kg/24 h + clindamicina 600-900 mg/8 h). Para mastitis: dicloxacilina 500 mg/6 h o cefalexina.
  • Tromboflebitis Pélvica Séptica: Fiebre persistente post-antibióticos, tratar con heparina + antibióticos.
  • Cesárea: Indicaciones comunes (34%): FCF anormal, detención, malpresentación fetal (17%), gestación múltiple (7%), sospecha de macrosomía fetal (4%). Recomendaciones ACOG/SMFM para prevención segura.

Complicación	Frecuencia	Tratamiento Principal
Hemorragia PPH	5-10%	Uterotónicos, masaje, cirugía
Endometritis	1-3%	Antibióticos IV (triple terapia)
Mastitis	2-10%	Dicloxacilina o cefalexina, drenaje
Infección herida cesárea	5%	Antibióticos, drenaje
Tromboflebitis	Rara	Anticoagulantes + antibióticos