Resumen Clase 04

 Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo

1. Amenaza de Aborto

Definida como la presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas dolorosas en una gestación intrauterina antes de las 22 semanas, sin modificaciones cervicales.

  • Conducta Inicial:
    • Especuloscopía: Evaluar canal vaginal y cérvix para identificar el origen del sangrado (genitales internos o patología local).
    • Ecografía: Confirmar viabilidad embrionaria/fetal, características del saco gestacional y corion frondoso, medidas del embrión/feto, y descartar otras patologías.
  • Exámenes de Laboratorio:
    • Hemograma completo.
    • Grupo sanguíneo y factor Rh.
    • Perfil de coagulación.
    • Examen completo de orina y urocultivo.
    • Glucosa, urea, creatinina.
    • β-HCG cuantitativo (optativo).
    • Prueba de TORCH.
    • Dosaje de anticuerpos antifosfolipídicos.
  • Medidas Generales:
    • Reposo absoluto.
    • Abstención de relaciones sexuales.
    • Tranquilizar a la paciente.
  • Tratamiento Médico Específico (según escenarios ecográficos):
    1. Si la ecografía muestra viabilidad ovular, dosificación de β-HCG en rangos normales y sin sangrado activo:
      • Manejo ambulatorio y control en 72 horas.
      • Instaurar reposo absoluto.
      • Intentar precisar si existen causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza, y tratar según hallazgo.
    2. Si la ecografía muestra viabilidad ovular pero con desprendimiento placentario, y las pruebas de β-HCG cuantitativa expresan déficit hormonal:
      • Hospitalizar a la paciente para control y evaluación del embarazo.
      • Prescribir reposo absoluto.
      • Administrar progestágenos (progesterona natural micronizada 100 mg, dos veces al día).
      • Tras 24-48 horas sin presentar manchado de sangrado vaginal, se le da de alta, manteniendo reposo en casa y en forma gradual reinciar actividad. Control dentro de 7 a 10 días en consulta ambulatoria u hospital.
    3. Si la ecografía aún no revela placenta embrionaria o un embriocardio positivo, o existe un desfase entre la edad de gestación real y la ecografía, pero la β-HCG es positiva:
      • Solicitar una nueva ecografía al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir cierto reposo al paciente, sin medicación alguna.
Hallazgos Diagnósticos de Fracaso GestacionalHallazgos Sospechosos, pero no Diagnósticos, de Fracaso Gestacional
Longitud cefalorraquídea >7 mm sin latido cardíacoLongitud cefalorraquídea <7 mm sin latido cardíaco
Diámetro saco gestacional medio >25 mm sin embriónDiámetro saco gestacional medio 16-24 mm sin embrión
Ausencia de embrión con latido >2 semanas después de ecografía que mostró saco sin yemaAusencia de embrión con latido 7-13 días después de ecografía que mostró saco sin yema
Ausencia de embrión con latido >11 días después de ecografía que mostró saco con yemaAusencia de embrión con latido 7-10 días después de ecografía que mostró saco con yema
Ausencia de embrión >6 semanas después del último período menstrual
Embrión vacío (amnios adyacente al saco yema, sin embrión visible)
Saco yema agrandado (>7 mm)
Saco gestacional pequeño en relación al tamaño del embrión (<5 mm diferencia entre diámetro saco medio y longitud cefalorraquídea)

2. Aborto

Definido como la interrupción espontánea o provocada de la gestación antes de las 22 semanas (desde la última menstruación), con peso fetal ≈500 g o longitud 25 cm (OMS).

  • Aspectos Epidemiológicos:
    • Patología obstétrica más frecuente (incidencia 11-20%).
    • Problema global: OMS estima >20 millones de abortos inseguros al año, con 10-50% requiriendo atención por complicaciones.
    • Contribuye al 13% de mortalidad materna mundial, especialmente en países donde es ilegal (20-25% en Asia, 30-35% en África y América Latina).
  • Clasificación Clínica (INMP):
    • Aborto Temprano: Edad gestacional menor de 9 semanas.
    • Aborto Tardío: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
    • Forma de presentación del aborto:
      • Espontáneo.
      • Inducido: Legislación peruana no acepta este tipo de aborto y el Código Penal contempla sanciones a quienes lo practiquen.
    • Aborto Terapéutico (CIE-10: O04): Terminación de la gestación con el fin de salvaguardar la vida de la madre.
  • Etiología (Manual Amir):
    • Factores Ovulares: Anomalías cromosómicas (más frecuentes en aborto; MIR). Trisomía de autosoma (44%), Monosomía X (24%), Triploidía (15%), Tetraploidía (7%).
    • Alteraciones del Aparato Genital Femenino: Insuficiencia istmocervical, Primaria (causa de abortos de repetición; sobre todo tardíos; MIR), Cursa con dilatación cervical prominente de la bolsa a través del OCI. Se trata mediante cerclaje entre semanas 12 y 16. Sinequias, miomas uterinos.
    • Otras Causas: Infecciosas (Listeria, infecciones virales, Mycoplasma relacionada con abortos de repetición). Endocrinopatías (Hipotiroidismo, insuficiencia lútea, diabetes). Factores ambientales (DIU, tabaco). Traumatismos, cirugía. Factores inmunitarios. Síndrome antifosfolípido y LES se relacionan con abortos de repetición.
  • Clasificación del Aborto Espontáneo:
    • Según INMP:
      • Aborto en curso: Dolor pélvico aumentado en intensidad y sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico: coágulos cervical interno permeable, membranas íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borrado y dilatación, las membranas se rompen, convirtiéndose en este momento en un aborto inevitable.
      • Aborto retenido: El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido en útero sin expulsión de restos ovulares, los hallazgos ecográficos corroboran el diagnóstico. Aborto frustrado.
      • Traumatismo en que un embrión/feto inmaduro muere no es expulsado del útero hasta dos meses o más de la muerte. El útero disminuye de tamaño, los signos y síntomas del embarazo desaparecen, los hallazgos ecográficos corroboran el diagnóstico.
      • Existe retención del embrión o feto después de su muerte durante un período de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustrado.
      • Aborto Incompleto: Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, con sangrado.
      • Aborto Completo: Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares.
    • Según Manual Amir:
      • Aborto diferido o retenido: Aquel en el que se comprueba la muerte del embrión sin producirse la expulsión del mismo, es decir, tiene un diagnóstico ecográfico. El cuello uterino esta cerrado.
      • Para el diagnóstico encontramos los siguientes signos: ausencia de síntomas de embarazo (si no se detecta embrión se denomina huevo huero). Ecografía no ve desarrollo. β-HCG baja o estancada. Placenta persistente (limitada a la cavidad uterina), coriocarcinoma neoplásico (tejido molar que invade miometrio), coriocarcinoma neoplásico (tejido molar que invade miometrio), citotrofoblasto sin vellosidades (MIR).
      • Aborto habitual o recurrente: Tiene una frecuencia de aparición del 0.3%. Se como la aparición de tres o más abortos consecutivos o más de cinco cuando se han tenido embarazos a término entre ellos.

3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG)

Conjunto de enfermedades interrelacionadas con hiperplasia del trofoblasto y aumento de β-HCG. Diagnóstico basado en características clínicas, alteración en regresión de curva de β-HCG, datos ecográficos/radiográficos, aunque sin disponer de diagnóstico histológico preciso.

  • Clasificación:

  • Mola Hidatiforme:
    • Consiste en hiperplasia del trofoblasto con edema de las vellosidades coriales que se conoce como degeneración hidrópica del estroma.
    • Tipos:
      • Completa: Ausencia de embrión y vascularización vellositaria (MIR 06, 167; MIR). Parcial: Es más frecuente. Degeneración focal sobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto y embrión, que muere precozmente.
    • Patogenia (MIR 13, 156): Mola completa: Fecundación de un óvulo vacío o inerte por un espermatozoide 23X que duplica sus cromosomas en la fecundación, o por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas son de origen paterno). Mola parcial: Fecundación de un óvulo normal por dos espermatozoides no, uno haploide. Son triploidas 69XXY, 69XYY o 69XXX.
  • Clínica (MIR 08, 176):
    • Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavar carne".
    • Útero de mayor tamaño que correspondiente para la edad gestacional (50%).
    • Aparición de síntomas de preeclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%).
    • Expulsión de vesículas (11%).
    • Clínica sugestiva de hipertirroidismo (4%).
    • Debida a la acción TSH-like ya que la HCG, LH, FSH y TSH tienen una subunidad alfa común.
    • Dificultad respiratoria aguda (2%).
    • Debida a la aspiración de embolismo pulmonar.
    • Hiperemesis gravídica.
    • Quistes ováricos tecaluteínicos (30%).
    • Por efecto FSH-like de la α-HCG se produce crecimiento de quistes ováricos que se luteinizar por efecto LH-like. No requieren tratamiento ya que regresan espontáneamente al evacuar la mola y cesar el estímulo hormonal (MIR).
  • Diagnóstico:
    • Elevación de los niveles de β-HCG por encima de 100.000 U.
    • Ecografía: Patrón característico de vesículas múltiples de pequeño tamaño "imagen en nevada o en copos de nieve" útero mayor que amenorrea, quistes tecaluteínicos. No se observa saco gestacional ni feto.
    • Bioquímica completa que incluye función hepática, tiroidea y renal.
    • Rx de tórax.
    • Para detectar alteraciones pulmonares (edema pulmonar, metástasis...).
    • Anatomía patológica: Nos da el diagnóstico definitivo.
  • Tratamiento:
    • El tratamiento de elección es la evacuación uterina mediante legrado por aspiración (MIR 07, 167). En mujeres de alto riesgo, mayores de 40 años y con deseos genésicos cumplidos, se puede practicar histerectomía total con mola in situ. No está indicada la quimioterapia (MIR).
    • Seguimiento: Es muy importante para detectar a las pacientes que requerirán un tratamiento adicional. Se realiza mediante:
      • Titulaciones semanales de β-HCG hasta remisión completa. Se define por no sintomatología, útero involucionado, anejos normales, niveles de HCG normales durante tres semanas (MIR).
      • Evaluación clínica. Cada dos semanas hasta la remisión completa.
    • Rx de tórax.
    • Cuando se ha evacuado la mola. Tras la remisión completa, controles de β-HCG cada mes durante 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses más.
    • Anticoncepción oral.
    • Mantenida durante un año para evitar embarazo y poder valorar la regresión de la enfermedad (MIR 16, 158).
  • Tumor Trofoblástico Gestacional o Enfermedad Trofoblástica Persistente:
    • Caracterizada por un aumento de β-HCG o persistencia de contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la mola. Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y se trate de una enfermedad trofoblástica metastásica. Si queda limitada al útero puede tratarse de una enfermedad trofoblástica persistente (limitada a la cavidad uterina) mola invasora (tejido molar que invade miometrio), coriocarcinoma neoplásico (tejido molar que invade miometrio), citotrofoblasto sin vellosidades (MIR) o tumor del sitio placentario (tejido placentario neoplásico). Si no existe metástasis, estas tres entidades se tratan igual.
    • Tratamiento:
      • De elección: Metotrexato en monoterapia. Se recomienda asociar ácido folínico para disminuir la toxicidad. Se debe evitar el embarazo durante al menos un año posterior al tratamiento. Otro antineoplásico utilizado es la actinomicina D.
      • Legrado: Se realiza en el tercer día de quimioterapia.
      • Histerectomía: Cuando los deseos genésicos están cumplidos.
  • Enfermedad Trofoblástica Metástasica:
    • Se produce cuando existe enfermedad fuera de la cavidad uterina, sea del tipo histológico que sea (mola invasora, corio-carcinoma o tumor del sitio placentario). El lugar más frecuente de metástasis es el pulmón (75%) seguido de la vagina (50%), hígado y cerebro.
    • Se considera enfermedad metastásica de alto riesgo si:
      • El título de HCG en orina de 24 h es mayor de 100.000 UI o en suero es mayor de 40.000 UI.
      • Síntomas de más de 4 meses de duración.
    • Metástasis: En cerebro o hígado. Las de peor pronóstico son las hepáticas ya que suelen asociar metástasis generalizadas. Fallo de quimioterapia previa. Antecedentes de embarazo a término.
    • Tratamiento:
      • Enfermedad trofoblástica metastásica de bajo riesgo. Ciclos repetidos de monoterapia con metotrexato. Se curan prácticamente el 100%.
      • Enfermedad metastásica de alto riesgo. Poliquimioterapia combinada se combinan etopósido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Produce la remisión en el 75-80% de las pacientes con mal pronóstico. Si aparecen metástasis cerebrales o hepáticas se asocia radioterapia.
      • La histerectomía no tiene utilidad. Se define como curación la ausencia completa de evidencia clínica y analítica de la enfermedad durante 5 años.

4. Embarazo Ectópico Tubárico

Definido como embarazo fuera de la cavidad uterina, más común en trompa de Falopio (90%). Tratamiento médico (metotrexato) o quirúrgico mínimamente invasivo si detectado temprano; emergencia quirúrgica si roto o inestabilidad.

  • Epidemiología:
    • 2% de embarazos reportados.
    • En 2011-2013, ectópico roto causó 2.7% de muertes maternas relacionadas con embarazo, principal causa de hemorragia mortal.
    • Prevalencia 18% en mujeres con sangrado/dolor pélvico en primer trimestre.
  • Etiología y Localizaciones:
    • Tubárica: 90%.
    • Otras: Abdomen (1%), cérvix (1%), ovario (1-3%), cicatriz cesárea (1-3%).
    • Heterotópico (ectópico + intrauterino): Riesgo 1:4000-1:30000.
    • Riesgo en FIV: 1:100.
  • Factores de Riesgo:
    • Antecedente de ectópico (10% riesgo de repetición, 25% si ≥2).
    • Daño tubárico: EPI, cirugía pélvica/tubárica anterior.
    • Reproducción asistida (factor tubárico, transferencias múltiples; infertilidad sola como riesgo).
    • Edad >35 años.
    • Tabaquismo.
    • DIU (riesgo leve).
  • Diagnóstico (Johns Hopkins Handbook, 2015):
    • Sospecha en mujer en edad reproductiva con dolor abdominal y sangrado vaginal (incluso con anticonceptivos).
    • Ecografía transvaginal (TV) + β-HCG seriada.
    • Hallazgos: Masa hipoecogénica separada de ovario (PPV 80%). Embarazo intrauterino: Saco + vesícula vitelina (VV) o embrión.
    • Medición de β-HCG:
      • Correlacionar con clínica y ecografía. Mejor usar edad gestacional que niveles absolutos.
      • Zona discriminatoria: 3500 mUI/mL (ayuda diagnóstica; 50-70% ectópicos). Cautela en gestaciones múltiples.
      • Incremento mínimo en 48h: 49% si <1500, 40% si 1500-3000, 33% si >3000.
  • Embarazo de Localización Desconocida:
    • Sin diagnóstico definido (no intrauterino ni ectópico). No es diagnóstico final.
    • Usar β-HCG seriada + ecografía TV. Si no progreso intrauterino: Estudiar endometrio (meseta/aumento sugiere ectópico).
  • Tratamiento con Metotrexato:
    • Contraindicaciones Absolutas: Embarazo intrauterino, inmunodeficiencia, anemia/leucopenia/plaquetopenia, sensibilidad al fármaco, enfermedad pulmonar/úlcero-péptica activa, disfunción hepática/renal, lactancia, ectópico roto, inestabilidad hemodinámica, no seguimiento posible.
    • Contraindicaciones Relativas: Actividad cardíaca embrionaria, β-HCG alta inicial, masa >4 cm, rechazo a transfusión.
    • Regímenes: Dosis única vs. múltiples (similar efectividad, mayor toxicidad en múltiples). Regresión β-HCG: 31.9 días (única) vs. 25.7 días (doble).
  • Tratamiento Quirúrgico:
    • Indicado en inestabilidad, signos peritoneales, sangrado intraperitoneal o contraindicaciones médicas.
    • Laparoscopia: Salpingectomía o salpingostomía.
    • Laparotomía: Si inestabilidad, hemoperitoneo grande o fracaso laparoscópico.
    • Comparado con metotrexato: Sin diferencias en preservación tubárica, permeabilidad, recurrencia o futuros embarazos. Médico preferible si β-HCG <1500 y no se necesita laparoscopia diagnóstica.
  • Tratamiento Expectante:
    • Candidatos: Asintomáticas, resolución objetiva (meseta/disminución β-HCG), aceptan riesgos.
    • Si β-HCG inicial <2000: 88% resolución espontánea (similar a médico: 59% vs. 76%).
  • Riesgo de Recurrencia: 8-15% con un ectópico previo (aumentado si salpingostomía), 25% con ≥2.

Hemorragia en la Segunda Mitad del Embarazo

1. Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP o Abruptio Placentae)

Definido como el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DPPNI). Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero puede presentarse desde la semana 20. Es la segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. El desprendimiento puede ser total, parcial o marginal (rotura o hemorragia del seno marginal).

  • Etiología:
    • Ruptura de vasos maternos de la decídua basal como causa inmediata.
    • Factores de riesgo:
      • Trastornos hipertensivos del embarazo, HTA crónica, antecedente de DPPNI, preeclampsia o CIR.
      • Multiparidad (más frecuente en grandes multiparas).
      • Edad >35 años.
      • Traumatismo abdominal.
      • Tabaquismo.
      • Rotura prematura de membranas (RPM) y corioamnionitis.
      • Déficit de ácido fólico.
      • Tabaco, alcohol y cocaína.
      • Sexo fetal masculino.
      • Hipofibrinogenemia congénita.
  • Fisiopatología:
    • La placenta se despende provocando sangrado. El miometrio se contrae para comprimir arterias espirales, generando dolor brusco e intenso.
    • Reduce la circulación uteroplacentaria, causando hipoxia fetal y mayor desprendimiento.
    • Formación de coágulo retroplacentario lleva a hemorragia materna, hipotensión y shock.
    • Secuestro de factores de coagulación y paso de tromboplastina al torrente materno causa coagulación intravascular diseminada (CID).
  • Clínica:
    • Dolor abdominal intenso, útero de madera (hipertonía uterina), hemorragia vaginal (puede ser oculta si retroplacentaria).
    • Signos de distress fetal, shock materno.
  • Diagnóstico:
    • Clínico: Historia, examen físico.
    • Ecografía: Puede mostrar coágulo retroplacentario, pero no siempre visible.
    • Laboratorio: Anemia, alteraciones de coagulación (CID).
  • Tratamiento:
    • Estabilización materna: Fluidos, transfusiones si necesario.
    • Monitoreo fetal.
    • Cesárea de emergencia si inestabilidad o distress fetal.
    • Manejo de CID: Plasma fresco congelado, plaquetas, etc.

2. Placenta Previa

La placenta se implanta en el segmento inferior del útero, cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno (OCI).

  • Factores de Riesgo:
    • Multiparidad.
    • Edad materna avanzada (>35 años).
    • Etnia.
    • Tabaquismo (x3 riesgo).
    • Cocaína (x4).
    • Altura.
    • Tratamiento de infertilidad.
    • Gestaciones múltiples.
    • Feto masculino.
    • Placenta previa anterior.
    • Cirugías previas: Legrado uterino, cesárea, miomectomía, ablación.
  • Clasificación (basada en ecografía transvaginal):
    • Total: Cubre completamente el OCI.
    • Parcial: Cubre parcialmente el OCI.
    • Marginal: Llega al borde del OCI sin cubrirlo.
    • Baja implantación: Placenta a <2 cm del OCI.
  • Epidemiología:
    • Incidencia: 1/200-300 embarazos.
    • Mayor en multiparas y con cesáreas previas.
  • Clínica:
    • Hemorragia vaginal indolora, brillante, en tercer trimestre (episodios recurrentes).
    • Sin contracciones uterinas.
  • Diagnóstico:
    • Ecografía transvaginal: Confirma localización placentaria, mide distancia al OCI.
    • Evitar examen digital para no provocar sangrado.
  • Tratamiento:
    • Expectante si asintomática: Reposo, abstinencia sexual, controles ecográficos.
    • Hospitalización si sangrado: Transfusiones, corticoides para maduración pulmonar fetal si <34 semanas.
    • Cesárea electiva en semana 36-37 si previa total/parcial.
    • En emergencia: Cesárea inmediata si hemorragia masiva o distress fetal.

3. Acretismo Placentario (Espectro de Placenta Accreta)

Anormal adherencia/invasión placentaria al miometrio debido a defecto en la decídua basal, a menudo asociado a placenta previa y cesáreas previas.

  • Tipos:
    • Accreta: Adhesión superficial al miometrio (80%).
    • Increta: Invasión profunda en miometrio (15%).
    • Percreta: Penetración a través del miometrio, puede invadir vejiga u órganos adyacentes (5%).
  • Epidemiología:
    • Incidencia creciente: 1/500-1000 embarazos, debido a más cesáreas.
    • Riesgo: 3% con una cesárea previa + previa, hasta 40-60% con múltiples cesáreas.
  • Factores de Riesgo:
    • Cesárea previa (principal, riesgo aumenta con número).
    • Placenta previa.
    • Edad materna >35 años.
    • Multiparidad.
    • Cirugías uterinas (legrados, miomectomías).
  • Clínica:
    • Hemorragia postparto masiva al intentar desprender placenta.
    • Puede ser asintomática hasta el parto.
  • Diagnóstico:
    • Ecografía: Pérdida de zona clara retroplacentaria, lagunas vasculares, interfaz miometrio-placenta irregular.
    • RMN: Para confirmar invasión, especialmente percreta.
    • Antenatal si sospecha (previa + cesárea previa).
  • Tratamiento:
    • Planificado: Cesárea electiva en semana 34-36 con histerectomía inmediata (estándar para evitar hemorragia).
    • Equipo multidisciplinario: Obstetricia, urología, anestesia, banco de sangre.
    • Opciones conservadoras (rara): Dejar placenta in situ con metotrexato, pero alto riesgo de infección/hemorragia.
    • Preparación: Transfusiones, embolización arterial si disponible.

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