Resumen Clase 02

Atención Prenatal

La atención prenatal es la vigilancia integral de la gestante y el feto con acciones periódicas para prevenir, diagnosticar y tratar posibles complicaciones que puedan causar morbilidad o mortalidad materna y perinatal. Esta atención se caracteriza por ser precoz, periódica, integral y de amplia cobertura.

Objetivos de la atención prenatal

- Los objetivos de la atención prenatal incluyen:

- Evaluar a la gestante y al feto de manera integral.

- Identificar signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran tratamiento especializado.

- Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.

- Preparar a la gestante física y mentalmente para el parto y realizar estimulación prenatal.

- Promover la nutrición adecuada.

- Detectar el cáncer de cérvix uterino y patología mamaria.

- Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.

- Prevenir el tétanos neonatal.

- Promover la lactancia materna.

- Realizar el plan de parto institucional.

Frecuencia de las atenciones

La atención prenatal debe comenzar lo más temprano posible y ser periódica, continua e integral. Se recomiendan un mínimo de seis atenciones distribuidas de la siguiente manera:

- Dos atenciones antes de las 22 semanas.

- Una tercera entre las 22 y 24 semanas.

- Una cuarta entre las 27 y 29 semanas.

- Una quinta entre las 33 y 35 semanas.

- Una sexta entre las 37 y 40 semanas.

Procedimientos en la primera consulta prenatal

La primera consulta debe durar no menos de 20 minutos e incluye:

- Historia Clínica Perinatal: Recopilación de antecedentes personales, ginecológicos, obstétricos y familiares, además de la edad gestacional.

- Examen físico general: Evaluación de corazón, pulmones, riñones, abdomen, piel y mucosas, miembros inferiores y mamas.

- Examen Obstétrico y Ginecológico.

- Exámenes auxiliares basales: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor Rh, glucosa, urea, creatinina, pruebas para sífilis y VIH, urocultivo y ecografía obstétrica.

- Otros procedimientos como toma de Papanicolaou, llenado del carnet perinatal, evaluación nutricional y vacunación antitetánica.

Atenciones prenatales posteriores

- Estas consultas deben durar no menos de 15 minutos e incluyen:

- Evaluación integral y control de síntomas de alarma, aumento de peso, signos vitales y edemas.

- Control del crecimiento fetal y correlación de la altura uterina con la edad gestacional.

- Interpretación de exámenes auxiliares e indicación de suplementos de hierro y ácido fólico a partir de las 16 semanas si es necesario.

- A partir de las 28 semanas, se debe determinar la situación y posición fetal.

- A partir de las 35 semanas, se realiza pelvimetría interna, determinación del encajamiento fetal y actualización de exámenes auxiliares.

Exámenes ecográficos recomendados

El documento describe los exámenes ecográficos recomendados durante el embarazo:

- Primera ecografía (11-14 semanas): Identificar número de embriones y latido cardíaco, diagnosticar cigosidad y amniosidad en gestaciones múltiples, estimar la edad gestacional, detectar translucencia nucal y observar la morfología embrionaria.

- Segunda ecografía (22-26 semanas): Diagnóstico de anomalías estructurales y cromosómicas.

- Tercera ecografía (34-36 semanas): Identificar la vitalidad y movimientos fetales, estimar el crecimiento fetal y diagnosticar anomalías de la placenta y del volumen de líquido amniótico.

Náuseas y vómitos del embarazo

El documento describe las náuseas y los vómitos en el embarazo, incluyendo la hiperémesis gravídica, que se diagnostica clínicamente y se asocia con la pérdida de peso de más del 5% del peso previo al embarazo. 

Se recomienda la suplementación con tiamina para prevenir la encefalopatía de Wernicke. El manejo incluye comidas pequeñas y frecuentes, evitar alimentos con olores fuertes y la toma de vitaminas en la noche o a la mañana. 

Se sugieren suplementos de jengibre y, en casos más severos, medicamentos como Piridoxina + doxilamina.

Monitoreo Fetal

El monitoreo fetal es una prueba de bienestar fetal para prevenir la morbi-mortalidad del feto. Se clasifica en:

• Monitoreo fetal anteparto: Se realizan pruebas como el Test No Estresante (NST) y el Test de Tolerancia a la Oxitocina (PTO).

• Monitoreo fetal intraparto: Se clasifica en categorías 1, 2 y 3.

El monitoreo fetal utiliza varios conceptos clave para evaluar el bienestar del feto:

• Actividad uterina: Las contracciones uterinas se cuantifican valorando su número en un periodo de 10 minutos, promediando a lo largo de 20 minutos.

  • Normal: Se define como 5 o menos contracciones en 10 minutos.

  • Taquisistolia: Se refiere a más de 5 contracciones en 10 minutos.

  • Además de la frecuencia, la duración, intensidad y el tiempo de relajación entre contracciones son igualmente importantes en la práctica clínica.

• Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) basal: Es la media de la FCF cuando es estable, en una ventana de 10 minutos. La línea de base normal se encuentra entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm).

  • Bradicardia: Ocurre cuando la FCF basal es menor a 110 lpm.

  • Taquicardia: Se presenta cuando la FCF basal es mayor a 160 lpm.

• Variabilidad: Son las fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la FCF. Se clasifica en:

  • Ausente: Amplitud indetectable.

  • Mínima: Amplitud de > indetectable a ≤ 5 lpm.

  • Moderada: Amplitud entre 6 y 25 lpm.

  • Marcada: Amplitud > 25 lpm.

• Ascensos o Aceleraciones: Son elevaciones bruscas de la FCF por encima de la línea basal. Se considera una aceleración si el pico es ≥ 15 lpm y dura ≥ 15 segundos.

• Descensos o Desaceleraciones:

  • Tempranas (Dips Tipo 1): Son una disminución gradual y simétrica de la FCF que coincide con la contracción uterina. La fisiopatología se debe a la compresión de la cabeza fetal durante la contracción.

  • Tardías (Dips Tipo 2): Son una disminución gradual y simétrica de la FCF que se retrasa en el tiempo respecto a la contracción. La fisiopatología implica la compresión del cordón umbilical o de los vasos sanguíneos que irrigan la placenta durante la contracción, lo que reduce el flujo sanguíneo materno al espacio intervelloso.

  • Variables: Un aumento de la FCF seguido de una disminución brusca. Se debe a la compresión del cordón umbilical. La forma de la desaceleración a menudo es similar a una "W".

• Patrón Sinusoidal: Es un patrón poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma de ondas, con 3-5 ondas por minuto, que persiste por ≥ 20 minutos. Se asocia con bienestar fetal incierto o muerte fetal.

Monitoreo Fetal Anteparto

El monitoreo fetal anteparto se enfoca en evaluar el bienestar del feto. El documento señala que el término "sufrimiento fetal" debe ser reemplazado por "estado fetal no asegurado". Las pruebas de vigilancia fetal anteparto incluyen:

• Registro de movimientos fetales por la madre.

• Prueba de No Estrés (PNS).

• Perfil Biofísico Fetal.

• Ultrasonografía Doppler de vasos fetales.

Perfil Biofísico Fetal (PBF)

Esta prueba evalúa cinco variables, cada una con una puntuación de 0 o 2:

1. Movimientos respiratorios fetales: Normal es al menos un episodio de 30 segundos en 30 minutos.

2. Movimientos corporales: Normal son 3 o más movimientos amplios en 30 minutos.

3. Tono: Normal son 2 o más episodios de extensión-flexión.

4. Frecuencia cardíaca fetal: Normal son 2 o más episodios de aceleración asociados a movimientos fetales en 20 minutos.

5. Volumen de líquido amniótico: Normal es más de una bolsa de líquido amniótico que mida 2 cm en el eje vertical.

La interpretación de la puntuación es la siguiente:

• 10/10: Correcto estado de bienestar fetal.

• 8/10: Posible situación de adaptación fetal.

• 4-6/10: Posible hipoxia aguda.

• 2/10: Hipoxia grave.

Prueba de No Estrés (PNS)

Esta es la prueba de primera línea para evaluar embarazos de alto riesgo. Se puede interpretar a partir de la semana 26, aunque lo ideal es desde la semana 32. Se clasifica como:

• Patrón reactivo: Con una línea de base entre 110-160 lpm y variabilidad normal. Se caracteriza por la presencia de ascensos asociados a movimientos fetales (al menos 2 en 10 minutos).

• Patrón no reactivo: Puede presentar taquicardia o bradicardia fetal, variabilidad mínima o ausente, desaceleraciones o un patrón sinusoidal.

Se recomienda realizar esta prueba a partir de la semana 32 en pacientes de alto riesgo. El documento también presenta una lista de condiciones maternas (como diabetes y enfermedades cardiacas) y condiciones relacionadas con el embarazo (como hipertensión gestacional y RCIU) que indican la necesidad de realizar la PNS.

Prueba de Tolerancia a la Oxitocina (PTO)

Esta prueba está diseñada para identificar fetos en riesgo de insuficiencia útero-placentaria y se realiza en un ambiente hospitalario. Se considera cuando la PNS o el perfil biofísico no son concluyentes para demostrar el bienestar fetal. Se define como positiva si hay desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones. La interrupción del embarazo es la conducta a seguir si la prueba es positiva.

Monitoreo Fetal Intraparto

El documento clasifica los trazados de FCF en tres categorías:

• Categoría 1: Trazados normales, predictivos de un estado ácido-base fetal normal. Incluyen línea de base de 110-160 lpm, variabilidad moderada, sin desaceleraciones tardías o variables, y con o sin aceleraciones.

• Categoría 2: Trazados indeterminados, que no son predictivos de un estado ácido-base fetal normal o anormal. Requieren evaluación y vigilancia continua.

• Categoría 3: Trazados anormales, predictivos de un estado ácido-base fetal anormal. Exigen una evaluación rápida e intervención, que puede incluir la administración de oxígeno y el cambio de posición de la madre.

Embarazo Prolongado

El embarazo prolongado es aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea, es decir, 294 días o más. El término "embarazo en vías de prolongación" se usa para gestaciones entre las 41 y 42 semanas.

Según la clasificación de la ACOG-2013, los embarazos se dividen de la siguiente manera:

• Término precoz: de 37 a 38 semanas y 6 días.

• Término: entre 39 y 40 semanas y 6 días.

• Término tardío: entre 41 y 41 semanas y 6 días.

• Post-término: 42 o más semanas.

Frecuencia, Riesgos y Etiología

La incidencia del embarazo prolongado es de aproximadamente el 10%. Se considera de alto riesgo debido al aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal (como macrosomía, retardo del crecimiento, sufrimiento o muerte fetal) y materna (como parto instrumentado o desgarros en el canal de parto). Este aumento de riesgo se presenta a partir de la semana 41.

La causa más común de un embarazo prolongado es un error al determinar la edad gestacional. Otros factores de riesgo asociados incluyen: antecedentes de embarazo prolongado, ser primigesta, herencia, sobrepeso materno y edad avanzada (≥ 40 años).

Diagnóstico y Pruebas de Bienestar Fetal

El diagnóstico se basa en un conocimiento exacto de la edad gestacional, que se puede determinar por:

• Amenorrea: Calculada desde el primer día del último período menstrual si es confiable.

• Ecografía: Practicada antes de las 20 semanas es el método más preciso.

Para evaluar el bienestar fetal, se utilizan exámenes complementarios como el

Perfil Biofísico Fetal (PBF), la Valoración de la cantidad de líquido amniótico (la técnica de máxima columna de líquido es la recomendada) y el Monitoreo Electrónico Fetal (Test No Estresante y Test Estresante). El único parámetro Doppler que predice malos resultados es el IPAcM.

Manejo del Embarazo Prolongado

Debido al riesgo que aumenta a partir de las 41 semanas, todo embarazo que supera esta duración debe ser hospitalizado para evaluar el bienestar fetal y, si es necesario, finalizar la gestación. En pacientes con edad materna avanzada (≥ 40 años) u obesidad, se recomienda finalizar la gestación a partir de las 40 semanas.

El manejo específico incluye:

• Parto Vaginal: Si las pruebas de bienestar fetal son normales, se evalúa la puntuación de Bishop para decidir si se realiza una inducción del trabajo de parto o maduración cervical.

• Cesárea: Se indica si las pruebas de bienestar fetal muestran compromiso fetal (PBF ≤ 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo, o flujometría Doppler con signos de redistribución de flujos) o si la inducción falla en dos intentos.