Resumen clase 06

INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES DE PATOLOGÍAS DEL EMBARAZO

La presentación cubre patologías relevantes del embarazo, incluyendo la Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) o Restricción del Crecimiento Fetal (RCF), la Preeclampsia y la Diabetes Gestacional.

DESÓRDENES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Diagnóstico y Clasificación de la Preeclampsia Severa

• Las mujeres que presentan hipertensión gestacional con mediciones en rangos de hipertensión severa deben ser manejadas y diagnosticadas como pacientes con Preeclampsia con signos de severidad (PE c/CS).
• Actualmente, basta solo con la Hipertensión Arterial (HTA) en rangos de hipertensión severa para clasificar el cuadro como Preeclampsia con signos de severidad.

Momento de Finalización de la Gestación (Según ACOG)

• Preeclampsia sin signos de severidad (PE s/CS): Se aconseja que el parto se realice a las 37 semanas.
• Preeclampsia con signos de severidad (PE c/CS): El parto debe darse a las 34 semanas. Es crucial no demorar la administración de corticoides.
• Embarazos menores a 34 semanas: En estos casos, se puede considerar un manejo expectante.

Modo de Parto

• El modo de parto para la Hipertensión Gestacional (HTG) o la Preeclampsia (con o sin signos de severidad) debe determinarse basándose en las consideraciones obstétricas rutinarias.
• El parto vaginal (PV) es a menudo posible y es la opción preferible para casos de Preeclampsia sin signos de severidad e Hipertensión Gestacional.
• La inducción del parto es menos probable que tenga éxito en casos de Preeclampsia con signos de severidad debido a que la edad gestacional suele ser menor.

Manejo de Eclampsia

• La finalización del embarazo debe realizarse una vez que el cuadro convulsivo esté estabilizado y, preferentemente, durante las primeras 24 horas posteriores a la convulsión.
• Si la paciente presenta condiciones obstétricas favorables, la vía vaginal es una opción recomendable.

Tratamiento de la HTA Aguda Severa

• La ACOG establece que no existen diferencias significativas en la eficacia y seguridad entre tres fármacos específicos utilizados para el manejo inicial de la HTA aguda severa durante el embarazo.
• Cualquiera de estos tres fármacos puede ser utilizado, y la preferencia de uso podría estar influenciada por las vías de administración disponibles.

CRIBADO Y PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA (PE)

Cribado y Evaluación de Riesgo

• Se recomienda la toma de un test de cribado que se combine con la ecografía genética.
• Se debe recurrir al uso de calculadoras especiales para determinar con precisión el riesgo de Preeclampsia.

Prevención Farmacológica (Ácido Acetilsalicílico - AAS)

• Si el riesgo de Preeclampsia calculado es superior a 1/75, se debe iniciar la administración de Ácido Acetilsalicílico (AAS) antes de alcanzar las 16 semanas de gestación.
• Este tratamiento ha demostrado una reducción significativa en el riesgo de Preeclampsia precoz, llegando a ser de hasta el 82%.

Medidas Dietéticas y Suplementación

• Se debe administrar un suplemento de calcio en dosis mayores a 1 gramo al día (>1g/d) a aquellas pacientes cuya ingesta de calcio sea baja (definida como menos de 600mg o menos de 2 raciones diarias).
• No se recomienda modificar o alterar el consumo dietético de Sodio (Na), ya que ningún estudio ha logrado demostrar que esta alteración reduzca el riesgo de Preeclampsia.

ESQUEMAS Y CÁLCULOS DEL SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4)

Principio de Cálculo

• Para la administración de Sulfato de Magnesio, se trabaja con el concepto de Flujo, el cual es igual a Volumen dividido por Tiempo, y se expresa en gotas o microgotas por minuto.
• Cada ampolla de MgSO4 utilizada en los cálculos contiene 2 gramos (2000 mg) en 10 ml.

Esquema ZUSPAN en Volutrol (Microgotas)

• Dosis: Consiste en una dosis de ataque de 4 gramos administrada en 20 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 1 gramo por hora durante 24 horas.
• Preparación: En un Volutrol (que trabaja en microgotas), se mezclan 2 ampollas de MgSO4 (4g, 20cc) con 80 cc de Cloruro de Sodio (CLNA) 0,9%, completando un volumen de 100cc. Estos 100cc equivalen a 6000 microgotas (ugts).
• Flujo para Dosis de Ataque (4g en 20 min): Para pasar los 4 gramos (los 6000 ugts) en 20 minutos, se necesita un flujo de 300 microgotas por minuto.
• Flujo para Mantenimiento (1g/h): En esta solución, 1 gramo está contenido en 25 ml (o 1500 ugts). Para pasar 1 gramo en 60 minutos, el flujo requerido es de 25 microgotas por minuto.

Esquema en 1 Litro de CLNA 0,9% (Gotas)

• Este esquema utiliza el equipo de venoclisis, el cual trabaja en gotas.
• Preparación: Se añaden 5 ampollas de MgSO4 (totalizando 10 gramos) a 1 Litro de CLNA 0,9%. En esta solución, 100 cc contienen 1 gramo de Sulfato de Magnesio.
• Flujo para Dosis de Ataque (4g en 20 min): Para pasar 4 gramos, se necesitan 400cc. Estos 400 cc equivalen a 8000 gotas. Para pasar estas gotas en 20 minutos, el flujo requerido es de 400 gotas por minuto.
• Flujo para Mantenimiento (1g/h): Para pasar 1 gramo por hora, se deben pasar 100cc por hora. Estos 100cc equivalen a 2000 gotas. Para pasarlas en 60 minutos, el flujo requerido es de 33 gotas por minuto.

CASO CLÍNICO DE MANEJO DE HIPERTENSIÓN AGUDA

Presentación del Caso Se presenta el caso de una paciente primigesta (G1P0000) de 25 años, cursando las 37 semanas y un séptimo día de gestación, según la Fecha de Última Regla (FUR) confiable. La paciente registra una Presión Arterial (PA) de 160/110 mmHg en dos tomas consecutivas separadas por 15 minutos. Su analítica sanguínea se encuentra en rangos normales y la paciente no reporta molestias.

Contexto y Opciones de Manejo Al momento de la evaluación, el médico ginecólogo se encuentra ocupado en la Sala de Operaciones (SOP) realizando una cesárea de emergencia. Se solicita indicar el manejo inicial adecuado en esta situación, con las siguientes opciones planteadas:

• A) Iniciar Nifedipino vía oral (VO) 10mg STAT.
• B) Iniciar Nifedipino sublingual (SL) 30mg STAT.
• C) Iniciar solo Sulfato de Magnesio.
• D) Iniciar Nifedipino VO y Sulfato de Magnesio.

Colestasis Intrahepática Gestacional (CIG)

La Colestasis Intrahepática Gestacional (CIG) es la hepatopatía más frecuente durante el embarazo y una forma reversible de colestasis que aparece principalmente en el tercer trimestre (raramente antes de la semana 26). Se resuelve espontáneamente tras el parto.

Clínica Materna y Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico y de exclusión.

• Síntoma clave: Prurito (80% de los casos), sin exantema.

  • Comienza en las palmas y plantas y avanza a ser generalizado.

  • Es de predominio nocturno, causando insomnio.

  • Puede preceder en semanas a las alteraciones analíticas.

• Otros síntomas: Ictericia (hasta en 25%), náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho.

• Laboratorio: Aumento de los siguientes parámetros bioquímicos:

  • Ácidos biliares ($>10~\mu mol/L$): Es la prueba diagnóstica más sensible.

  • Transaminasas (ALT/AST).

  • Bilirrubina total (a expensas de la fracción directa).

  • Fosfatasa alcalina y GGT.

Tratamiento

Se recomienda en todos los casos para mejorar la clínica materna, aunque no ha demostrado mejorar los resultados perinatales. El tratamiento es escalonado.

• Primera línea (síntomas leves):

  • Soluciones tópicas (Loción de calamina, pomadas de mentol 0.25%).

  • Antihistamínicos (por su efecto sedante nocturno, aunque mínima eficacia en prurito).

• Fármaco de elección (prurito moderado-grave y alteraciones analíticas):

  • Ácido ursodesoxicólico (15mg/Kg/dia). Reduce el prurito y disminuye los niveles de sales biliares y transaminasas.

• Vitamina K (10 mg/semana IM): Solo en gestantes con CIG y pruebas de coagulación alteradas (alargamiento del TP, TTPa).

Manejo Fetal y Finalización de la Gestación

La CIG se relaciona con parto prematuro, presencia de meconio, ingreso en UCI neonatal, y éxitus fetal. El riesgo de éxituz fetal es significativamente mayor con niveles de ácidos biliares ≥100μmol/L.

• Monitorización Fetal:

  • Control de movimientos fetales.

  • NST semanal desde las 38-39 semanas.

  • Ecocardiografía funcional si ácidos biliares ≥ 40μmol/L$.

• Finalización de la Gestación:

  • A partir de la semana 37:

    • Si ácidos biliares ≥40μmol/L.

    • Si mal control clínico a pesar de tratamiento o empeoramiento de la función hepática.

    • Antecedente de CIG y éxituz fetal.

  • Antes de la semana 37: Casos muy seleccionados (ácidos biliares >100μmol/L), considerando madurez pulmonar fetal.

  • A partir de las 40 semanas: Si ácidos biliares < 40μmol/L y buen control clínico-analítico.