Resumen clase 05

CORIOAMNIONITIS (RPM, PARTO PREMATURO, MM)

Definición y Prevalencia

• La corioamnionitis se define como la inflamación aguda de las membranas placentarias (amnios y corion) de origen infeccioso.

• Esta condición se acompaña de la infección del contenido amniótico, que incluye el feto, el cordón umbilical y el líquido amniótico.

• Su prevalencia se estima en 1-2% en partos a término y 5-10% en partos pretérmino.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo vinculados a la corioamnionitis incluyen:

• Prematuridad.

• Rotura prematura de membranas (RPM).

• Trabajo de parto prolongado.

• Nuliparidad.

• Tacto vaginal (> 6).

• Líquido amniótico meconial.

Etiología

La patogénesis de la corioamnionitis se ha vinculado a diversos agentes bacterianos, virales y, en raras ocasiones, fúngicos. Algunos de los agentes bacterianos descritos son:

• Ureaplasma urealyticum (47%).

• Anaerobios Gram-negativos (38.4%).

• Mycoplasma hominis (30.4%).

• Bacteroides bivius (29.5%).

• G. vaginalis (24.5%).

• Chlamydia trachomatis.

• Neisseria gonorrhoea.

• Group B streptococcus.

• Trichomonas vaginalis.

Morbilidad Materna y Fetal

La corioamnionitis es una causa importante de morbilidad materna y fetal.

A Nivel Materno, existe un riesgo aumentado de:

• Endometritis.

• Sepsis.

• Distrés respiratorio del adulto.

• Hemorragia postparto (por atonía).

• Histerectomía.

• Necesidad de ingreso en UCI.

• Mortalidad materna.

A Nivel Fetal, se ha descrito un riesgo aumentado de:

• Peor puntuación en el test de Apgar.

• Sepsis precoz.

• Hemorragia intracraneal grado III-IV.

• Alteración en el neurodesarrollo.

Diagnóstico

Criterios Clínicos (Gibbs y cols.):

• La fiebre siempre aparece en la corioamnionitis.

• Se define fiebre como un pico febril aislado (sin foco claro) de ≥ 38ºC.

• El diagnóstico de confirmación se basa en la presencia de fiebre materna ≥38ºC y al menos 1 de los siguientes: taquicardia fetal > 160 lpm, leucocitosis >15000/mm3 (sin corticoides), o flujo cervical purulento.

Diagnóstico de Confirmación (Amniocentesis): Para confirmar la corioamnionitis, se realiza una amniocentesis que incluye:

• Estudio bioquímico: Glucosa e Interleucina (IL)-6 en líquido amniótico.

• Estudio microbiológico: Tinción de Gram, cultivo aerobio/anaerobio/micoplasma genital.

La confirmación se logra con la presencia de fiebre materna ≥38ºC y al menos 1 de los siguientes criterios específicos:

1. Visualización de gérmenes en líquido amniótico en Tinción de Gram.

2. Glucosa en líquido amniótico ≤ 5 mg/dL.

3. Cultivo en líquido amniótico positivo.

Biomarcadores: Se han identificado posibles biomarcadores de corioamnionitis temprana, incluyendo la interleucina-6, interleucina-8, proteína C reactiva, metaloproteína-8 de la matriz, ferritina y fosfatasa alcalina placentaria. Aunque la Interleucina (IL)-6 no se considera criterio diagnóstico actualmente, en la corioamnionitis cursa con niveles altos en líquido amniótico (>3000 pg/mL).

Manejo (Decisiones sobre el Parto)

• El parto no debe retrasarse para completar el ciclo completo de corticosteroides.

• El parto no debe retrasarse para completar el ciclo completo de sulfato de magnesio.

SEPSIS OBSTÉTRICA

Importancia y Definiciones

• La sepsis sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad materna, considerándose esta última prevenible.

• Sepsis (según el Tercer Consenso Internacional, 2016): Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.

• Shock Séptico: Sepsis con anomalías circulatorias y celulares/metabólicas lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.

Factores de Riesgo Maternos

Los factores de riesgo incluyen:

• Nuliparidad.

• Raza negra.

• Seguro público o ausencia de seguro.

• Parto por cesárea.

• Técnicas de reproducción asistida (ART).

• Gestación múltiple.

• La presencia de comorbilidades aumenta el riesgo de mortalidad materna.

Criterios Clínicos y Algoritmos de Detección

A. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

• La sepsis se diagnostica con una infección sospechada o documentada y un aumento agudo de ≥2 puntos SOFA. El puntaje SOFA sirve como indicador de disfunción orgánica.

• El Shock Séptico se diagnostica en pacientes con sepsis que requieren terapia vasopresora para elevar la Presión Arterial Media (MAP) a ≥ 65 mmHg y tienen lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) después de una adecuada reanimación con líquidos.

• El SOFA Score evalúa la disfunción en seis sistemas: respiratorio, nervioso, cardiovascular, hepático, coagulación y renal. Un puntaje de 0 a 4 se asigna a cada sistema basado en valores específicos (por ejemplo, PaO2/FiO2, escala de coma de Glasgow, uso de vasopresores, bilirrubina, plaquetas, creatinina/diuresis).

B. qSOFA (Quick SOFA)

• Es una herramienta para la identificación rápida de pacientes en riesgo, utilizada fuera de la UCI.

• Se asigna 1 punto a cada uno de los siguientes criterios: Presión Arterial Sistólica (SBP) ≤100 mmHg, Frecuencia Respiratoria ≥22 respiraciones por minuto, y Alteración del estado mental (escala de coma de Glasgow <15).

• Si el puntaje es ≥2, se debe evaluar la disfunción orgánica, escalar la terapia, aumentar la monitorización y considerar el traslado a UCI.

C. CMQCC (California Maternal Quality Care Collaborative) System

Este es un sistema de 2 pasos para la detección y diagnóstico de sepsis materna:

• Paso 1 – Tamizaje (Screening): Se considera positivo con ≥2 elementos presentes:

    ◦ Temperatura oral: < 36°C o ≥ 38°C.

    ◦ Frecuencia Cardíaca (HR): > 110 latidos por minuto (sostenida por 15 minutos).

    ◦ Frecuencia Respiratoria (RR): > 24 respiraciones por minuto (sostenida por 15 minutos).

    ◦ Glóbulos Blancos (WBC): > 15,000/mm3 o < 4,000/mm3 o > 10% neutrófilos inmaduros (bandas).

    ◦ Nota: No se debe esperar la fiebre si hay otros signos clínicos sospechosos de infección. Los corticosteroides elevan los WBC, pero el pico es esperado dentro de las 24 horas y deberían volver a la línea de base después de 96 horas.

• Paso 2 – Si el Paso 1 es Positivo: Se deben obtener valores de laboratorio (CBC, Coagulación, Panel Metabólico Completo, ácido láctico venoso) y realizar una evaluación a pie de cama (diuresis, oximetría de pulso, estado mental).

• Algoritmo de Diagnóstico de Sepsis CMQCC: Se requiere solo 1 criterio para el diagnóstico:

    ◦ Función Respiratoria: Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, o PaO2/FiO2 < 300.

    ◦ Estudios de Coagulación: Plaquetas < 100 x 109/L, o INR > 1.5, o PTT > 60 segundos.

    ◦ Función Hepática: Bilirrubina > 2 mg/dL.

    ◦ Función Cardiovascular (Hipotensión persistente): SBP < 85 mm Hg, o MAP < 65 mm Hg, o disminución de SBP > 40 mm Hg.

    ◦ Función Renal: Creatinina > 1.2 mg/dL, o duplicación de creatinina, o gasto urinario < 0.5 mL/kg/hora (durante 2 horas).

    ◦ Estado Mental: Agitación, Confusión, Falta de respuesta (Unresponsiveness).

    ◦ Ácido Láctico: 2 mmol/L (puede usarse para el diagnóstico en ausencia de trabajo de parto).

D. omSOFA (SOFA Modificado Obstétricamente)

• La escala SOFA no ha sido validada en mujeres gestantes o puérperas, debido a que no toma en cuenta los cambios fisiológicos del embarazo (p. ej., la Creatinina ≥2 mg/dL es un umbral alto para la gestación, y las mujeres sanas pueden tener MAP <70 mmHg).

• Por ello, SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand) desarrolló el omSOFA (secuencia para la evaluación de la falla orgánica modificada en obstetricia), adaptada a los cambios fisiológicos.

• Se considera diagnóstico de disfunción orgánica un puntaje igual o mayor de 2 puntos en omSOFA, que, con evidencia de proceso infeccioso, confirma el diagnóstico de sepsis materna.

• SOMANZ también desarrolló un qSOFA obstétricamente modificado (≥2 puntos requieren escalamiento): SBP <90 mmHg, Frecuencia respiratoria >25/min, Estado mental alterado (cualquier estado que no sea alerta).

Emergencia y Tratamiento

• La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas.

• La reanimación y el tratamiento deben comenzar inmediatamente.

• Se debe considerar la sepsis ante daño a órgano terminal "de otra manera inexplicable en presencia de un proceso infeccioso".

• El tratamiento debe iniciarse independientemente de la presencia de fiebre.

• Un MAP de <65 mm Hg que persiste después de una carga de líquido de 30ml/kg en el contexto de infección "define directamente el shock séptico", según CMQCC.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) EN GESTACIÓN

Prevalencia y Definición

• La ITU es la patología médica más frecuente en gestantes.

• Afecta entre el 5-10% de todas las mujeres embarazadas.

• Se define como la combinación de clínica y la presencia de bacterias en la orina, implicando una respuesta inflamatoria del urotelio.

• La bacteriuria asintomática (BA) se define por > 100.000 UFC/ml de un microorganismo único en dos muestras de orina en pacientes sin síntomas.

Clasificación de ITU

Las ITU se clasifican en:

• ITU No Complicada: Limitada a mujeres no gestantes, sin anormalidades anatómicas, funcionales o comorbilidades.

• ITU Complicada: Incluye cualquier ITU en la mujer embarazada, en el varón, o en pacientes con anormalidades anatómicas/funcionales, afecciones renales o inmunocompromiso.

• ITU Recurrente (ITUR): Recurrencia de al menos tres episodios en un año o dos en los últimos seis meses, con cultivo positivo. Se divide en Recidivas (mismo germen) y Reinfecciones (germen diferente o mismo germen tras cultivo negativo).

• ITU Persistentes: Aquellas donde las bacterias no son erradicadas después de 7 a 14 días de tratamiento.

• Urosepsis: Disfunción orgánica potencialmente mortal debida a una infección originada en el tracto urinario.

Etiología y Patogenia

Etiología:

• Más del 95% de las cistitis son monomicrobianas.

• La mayoría son aerobios Gram negativos de origen colónico.

• En mujeres jóvenes sin factores de riesgo, el 80% de las ITU son causadas por E. coli. Otros agentes incluyen Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. En mujeres jóvenes sexualmente activas, Staphylococcus saprophyticus también es frecuente.

Patogenia:

• Los principales factores de virulencia de E. coli son: presencia de adhesinas (fimbrias o pili), capacidad de formar biopelículas, y liberación de toxinas (hemolisinas, factor citotóxico necrotizante, invasinas).

• Factores defensivos del huésped incluyen el pH, osmolaridad, urea, proteína Tamm-Horsfall y el flujo urinario.

Patogenia en Gestantes: Los cambios fisiológicos en la gestación aumentan la susceptibilidad a las infecciones de la vía urinaria. Estos cambios incluyen:

• Dilatación ureteral secundaria a progesterona y crecimiento uterino.

• Compresión del uréter por el útero.

• Estatismo de orina a nivel vesical.

• Reflujo vésicoureteral secundario a estasis.

• Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y aminoaciduria, elevando el pH urinario.

Diagnóstico (Urocultivo)

• El urocultivo es el método de referencia para el diagnóstico de ITU.

• Está específicamente indicado en la ITU en gestantes. También se indica en infecciones recurrentes, ausencia de respuesta al tratamiento, ITU complicada, patología de base, anomalías anatómicas o funcionales, diabetes, inmunodepresión, e insuficiencia renal.

Complicaciones

Las ITU pueden llevar a complicaciones:

• Complicaciones Maternas: Pielonefritis aguda, Urosepsis, Muerte materna.

• Complicaciones Fetales: Parto pretérmino, Bajo peso al nacer, Aumento de la morbilidad fetal.